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Identificação

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Número de Cartão de Cidadão*


Contacto Telefónico*

Contacto pessoal de preferência



Endereço de Correio Eletrónico*


Deseja anonimato?*


Espaço Temporal

Data em que ocorreu a situação*

Data exacta ou aproximada em que começou a observar os factos a descrever



Situação mantém-se?*

A situação em questão ainda decorre?






Exposição

Tipo de Exposição*




Descrição da Situação*

Descrição dos factos de que se tem conhecimento/experiência com o maior detalhe possível, incluindo locais e pessoas envolvidas, respectivo modo de actuação, procurando ser o mais objectivo possível.



Intervenientes*

Identificação da entidade/instituição/serviço onde ocorreram os factos relatados, assim como, os intervenientes na situação.



Como tomou conhecimento dos factos?*

Informação sobre se é um dos intervenientes na situação, ou tomou conhecimento por terceiros.



Deu conhecimento a outra entidade?*

Para além da Ordem dos Enfermeiros, informou alguma outra entidade ou instituição da situação.








Se tiver dúvidas no preenchimento, agradecemos que envie um email para eualerto.srcentro@ordemenfermeiros.pt